Datum
     	
		
Jag anhåller om att Helsingfors stads social- och hälsovårdssektor förbinder sig att bekosta min nedan föreskrivna vård.	
UPPGIFTER OM PATIENTEN	Namn
     	Personsignum
     	
	Gatuadress
     	
	Postanstalt
     	Telefon
     	
AVSIKTEN MED BETALNINGSFÖRBINDELSEN JÄMTE MOTIVERINGAR 	Min begäran om betalningsförbindelse gäller följande undersökningar, behandlingar eller laboratorieprov 
     	
	Tidpunkten, då undersökningarna eller behandlingarna borde påbörjas
     Datum, då behandlingarna uppskattningsvis är slutförda
     	
	Behandlingarnas periodisering
 En gång i veckan   Med två veckors intervaller   Annan periodisering, vilken?      	
	Sjukdom eller skada, för vilken jag begär betalningsförbindelse
     	
	Undersökningarna eller behandlingarna har föreskrivits av/vårdande läkare
     	Min vårdplats i Helsingfors

     	
	Orsak till att undersökningar m.fl. behandlingar inte kan utföras i Helsingfors eller annan motivering 
     	
VÅRDSTÄLEL DÄR DEN VÅRD JAG BEHÖVER GES	Vårdställets namn
     	
	Vårdställets adress
     	
	Telefon
     	E-postadress
     	Telefaxnummer 
     	
GILTIGHETSTID	Tiden för vilken jag behöver betalningsförbindelsen
     	
TILLFÄLLIG ADRESS	Min tillfälliga adress under vårdtiden
     	
UNDERSKRIFT	Ort och datum
     	Den persons underskrift och namnförtydligande som begärt betalningsförbindelsen

     	
Vi ber att begäran om betalningsförbindelse för samma ändamål sänds i fortsättning till adressen nedan:
(Kontaktuppgifter till beslutsfattarens sekreterare eller beredaren)